Merci de remplir ce formulaire. Nous nous engageons à sécuriser vos informations et à les garder strictement confidentielles. Ces informations ne seront utilisées que pour le bon fonctionnement de l'association, et ne seront en aucun cas divulguées, louées ou vendues à d'autres acteurs.

Vos informations personnelles:
* Société
Contact principal :  
* Nom
* Prénom
Fonction
*Téléphone
* Email
Coordonnées :  
*Adresse


* Code Postal & Ville
Site internet
Secteur d'activité :
Notre exercice fiscal se termine fin

Mon engagement  :

Nous souhaitons faire un don :
Montant : €
Ce don est à affecter de la manière suivante:    
  Noms des trois projets soutenus :    
1. Graines de Bitumes %
2. Banlieues du Monde %
3. Fondation Alzeihmer %

Merci de nous faire parvenir votre don par chèque à l'ordre de Conseil Solidaires, 1, Boulevard Saint Germain, 75005 Paris. Vous pouvez également procéder à un virement sur notre compte BNP Paribas ouvert à l'agence Saint Andrée des Arts (FR76 3000 4018 4100 0100 3375 583)
A la réception de votre règlement, nous vous envoyons un reçu fiscal libératoire par association bénéficiaire.
  Nous souhaitons apparaitre dans la liste diffusée sur ce site des Membres/donateurs.
    Si vous le souhaitez, vous pouvez nous faire parvenir votre logo à l'adresse xx pour compléter votre publication.
  Je souhaite être tenu au courant des actions de l'association et recevoir la lettre (jamais plus d'un mail par mois)
  Conformément aux dispositions de la loi du n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition sur les données nominatives vous concernant.